資料來源:藥報社

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最近，《軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第一版)》在中華結核和呼吸雜志上發表。 方案制定者在湖北省救治一線員工，是以呼吸、重癥、感染專業為主的具有豐富實踐經驗的專家。 抗病毒治療藥物中利巴韋林被刪除，法拉伐單抗增加，羅非那韋/利托那韋下降到最低位。

軍隊診療方案參照國家衛生委員會和中醫藥管理局制定的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)和新型冠狀病毒肺炎重癥、危重型病例診療方案(試行第2版)，結合一線專家實踐經驗制定，其基本面與國家方案相同，一些概念、治療措施等

方案制定者在湖北省救治一線員工，是以呼吸、重癥、感染專業為主的具有豐富實踐經驗的專家。

抗病毒治療藥物中利巴韋林被刪除，法拉伐單抗增加，羅非那韋/利托那韋下降到最低位。

軍隊診療方案提示在抗病毒治療方面，目前只有少數抗病毒藥物得到初步的臨床驗證。 藥物中，推薦嘗試吸入α干擾素霧化。 口服建議使用氯喹酸、法拉韋、阿比多爾或羅皮納韋/利托納韋。

根據方案，這四種口服抗病毒藥幾乎單獨使用，但可以與α干擾素霧化吸入并用。

與國家衛健委第六版的診療方案相比，軍隊版的抗病毒方案確定不建議增加法馬拉韋，除利巴韋林外，采用奧司他韋等神經酰胺酶抑制劑，通常冠狀病毒不生產神經酰胺酶。

利巴韋林和羅哌維爾/利托那韋是核苷類的廣域抗病毒藥物，其代謝產物可以抑制病毒rna聚合酶和mrna鳥苷轉移酶。

羅非那韋/立陶宛下降到最低位可能是因為1 .抗新型冠狀病毒機制不明的羅非那韋/立陶宛是hiv (艾滋病病毒)感染藥。 hiv是rna逆轉錄病毒，新型冠狀病毒是正鏈rna病毒。 逆轉錄病毒含有逆轉錄酶，新型冠狀病毒不含有逆轉錄酶。 逆轉錄是在病毒逆轉錄酶的作用下以rna為模板合成dna的過程。 (參照下圖)

羅非那韋/立陶宛通過抑制hiv蛋白酶抗hiv病毒作用，對新型冠狀病毒的作用機制尚不清楚。 2 .抗新型冠狀病毒的治療效果受到質疑的中華傳染病雜志發表了《羅哌納維特納與阿維多治療新型冠狀病毒感染癥的比較有效性研究》的回顧性研究。 第一個結論是，與只接受重組人干擾素α2b噴霧治療的情況相比，羅哌維爾/利特納沒有改善癥狀、縮短呼吸道標本病毒核酸的陰性化時間的作用，其比較有效性還沒有在臨床研究中得到確認

利巴韋林注射劑還沒有得到美國歐盟等國家的批準

國內外利巴韋林的批準情況明確，國內劑型多樣，適應癥廣，國外劑型少，適應癥窄，國內廣泛應用的利巴韋林注射劑在美國歐盟等國家尚未批準。

美國食品藥品監督管理局( fda )只批準膠囊、溶解液劑、藥片3種劑型，用于代償性慢性丙型肝炎( hcv )的3種口服劑型和呼吸道合胞病毒( rsv )感染嬰幼兒重度下呼吸道感染的霧化吸入劑型(粉劑)

值得一提的是，fda至今尚未批準利巴韋林注射劑，從20世紀80年代末開始，為了治療有生命威脅的病毒感染患者，抗病毒藥物的治療非常必要，臨床醫生根據聯邦法規第312.36條申請研究新藥( eind )

fda的抗病毒產品部( davp )根據情況批準同情采用。 從1997年2月到2008年12月利巴韋林注射劑有608個eind申請。 美國eind的結果表明，腺病毒、副流感、rsv重癥感染患者中利巴韋林注射劑的前瞻性對照試驗已經存在，但由于該fda不認可注射劑型，因此對采用利巴韋林注射劑的潛在利益得到了確認。

歐洲藥監局( ema )批準了含有利巴韋林膠囊、利巴韋林溶液、利巴韋林薄膜包衣片3種口服制劑的新聞。 年9月24日，歐盟人在藥品委員會( chmp )修改了利巴韋林的適應癥: (1)與干擾素聯合治療丙型肝炎( hcv )感染的成人患者(2)與干擾素聯合治療無肝功能衰竭代償hcv感染的兒科首次治療患者， 。

我國17種批準的制劑中只有利巴韋林注射液、注射用利巴韋林藥片、利巴韋林膠囊5種制劑證書有兒童使用量，國外各制劑證書有兒童使用量。 我國11種批準的劑型中，除溶解液劑、片劑、膠囊3種劑型外，其他8種劑型國外還沒有批準。

實際上，關于利巴韋林的引進，國家衛健委的診療方案也進行了調整，第6版的診療方案中雖然有利巴韋林，但建議與干擾素、羅非那韋/利特納并用。 第五版診療方案加入該藥不久，國家衛生委員會也通知說要考慮大量利巴韋林的安全性，調整其使用量。

隨著疫情對策的持續，臨床上可利用的抗病毒藥的數量大幅增加。 另外，潛在比較有效的藥物臨床驗證事業也沒有停止。

據中國臨床試驗注冊中心統計，截至3月1日上午9點50分，相關臨床試驗項目達到303項。 這個數字比2月27日又增加了約30個。

目前臨床試用的藥物都是抗其他病毒或抗瘧疾藥，利巴韋林廣泛應用于sars患者，但未能取得正確有效的結果。 之所以推薦法皮拉韋(部分冠狀病毒產血凝酶)、磷酸氯喹，是因為有臨床的初步試驗證據。 期待瑞德西韋，還需要等待臨床試驗的暴露。 所有藥物都必須用隨機對照試驗進一步證實，顯示無效，有明顯副作用時，應考慮在新版指南中及時修訂。

氯喹磷酸能成為優先藥嗎？

利巴韋林被淘汰，羅非那韋/立陶宛墊底，瑞德西韋是新冠病毒藥的臨床研究，入團者不能滿足申訴，蜂擁而至的許多臨床研究奪走了瑞德西韋臨床試驗的大量患者資源。 也有人呼吁應該優先更有希望的研究項目。

另外，對于在市場上強烈摩擦瑞德西韋的上市企業，現在的逮捕接連不斷。 3月1日晚，滬深交易所對集團化瑞德西魏熱點物產大、博瑞醫藥(維權)和海南海藥(維權)三家企業進行了批評和處罰。 另外，3家企業董事也被一并通報了批評。

冷水下降，3月2日，博瑞醫藥下跌近15%，市值超過37億元，海南海藥下跌幅度超過3%，物產連續10天下跌時，才保持上漲，漲幅近3%。

相比之下，磷酸氯喹的臨床試驗數據比較豐富，抗新型冠狀病毒機制比較確定。 一是抑制新型冠狀病毒與人體細胞ace2結合，阻止病毒入侵人體細胞。 二是抑制干擾素和白細胞介素-6的產生，對病毒感染相關的炎癥和免疫激活有特別的意義。 迄今為止，臨床試驗結果初步表明磷酸氯喹對新型冠狀病毒感染有良好的臨床療效。 綠原酸最嚴重的問題是致命的副作用。 一是磷酸氯喹可以引起心臟突然停止。 二是長時間服用或大量服用氯喹會引起不可逆的視網膜病變。 據報道，延遲型視網膜病發生在患者停止治療幾年后。 氯喹磷酸的不良反應與劑量有關。

最近，隨著磷酸氯喹臨床試驗數據的進一步豐富，為了確保該藥在臨床采用中更安全有效，國家衛生委員會調整了磷酸氯喹治療新型冠狀肺炎的用法用量。

國家衛生委員會除了18歲到65歲的成人等規定外，還對懷孕女性患者、慢性心臟病患者等禁忌癥和相對禁忌癥規定了9種情況。

另外，用磷霉素治療新型冠狀肺炎患者時，給藥前心電圖檢查正常，提示有必要禁止和采用喹諾酮類、大環內酯類抗生素、其他可能導致qt期限延長的藥物。 保證患者體內電解質水平(鉀、鈉、氯)和血糖、肝腎功能正常，觀察與其他藥物的相互作用。 國家衛生委員會建議包括磷酸氯喹在內的三種以上抗病毒藥物，密切注意服用不應用藥物后的副作用，出現無法忍受的毒副作用時，必須停止采用。 要按照相關規定，做好不良反應的監測和報告。

但幸運的是，現在疫情的控制不斷改善。 在3月2日舉行的中國國務院聯防聯控機構新聞發布會上，中國國家衛生健康委員會信息發言人、推進司副司長米鋒說，武漢疫情迅速上升情況得到控制，湖北以外省份的疫情積極好轉。

3月1日，除湖北省外，全國其他省新增確診病例6例，新增疑似病例61例，無新死亡病例，重癥病例減少20例。 全國新確診的病例數和新懷疑的病例數，在最近兩周整體呈減少趨勢。 新出院的病例數顯示出持續的變動上升，近年來有3000例上下變動。

據米鋒報道，以上消息顯示，武漢疫情迅速上升情況得到控制，湖北除武漢外，局部暴發情況也得到控制，湖北以外省份的疫情狀況積極好。 下一步是統籌推進疫情防控和經濟社會快速發展，緊緊圍繞社區防控和醫療救治兩個重點，從全面防控向集團專業結合、精準防控的轉變。

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